Resistencia a la terapia antiretroviral en la infección por virus de inmunodeficiencia humana / Antiretroviral resistance in human immunodeficiency virus infection

Resistance to anti-retroviral therapy is one of the main problems in the favorable outcome of treatment in HIV patients, as well as toxicity and adherence to treatment. Resistance has increased in recent years, and it is evaluated through genotyping and phenotypic tests. Information provided by these studies is crucial when deciding the most appropriate treatment. However, genotype interpretation is complex and subject to frequent change, because of the incorporation of new drugs and the appearance of new resistance patterns. This review aims ,understanding the fundamental concepts of antiretroviral resistance (ARV), which examines the general principles, mechanisms and patterns of resistance, both for the traditional family of anti-retrovirals, as well as for the most recently licensed drugs.

La resistencia a la terapia anti-retroviral constituye uno de los problemas fundamentales en el éxito del tratamiento, en los pacientes infectados con virus de la inmunodeficiencia humana, al igual que las toxicidades y los problemas de adherencia. La resistencia ha sido un problema creciente en los últimos años, y se estudia a través de pruebas genotípicas y fenotípicas. La información que proporcionan estos estudios, resulta una herramienta crucial en la clínica a la hora de instaurar el tratamiento más apropiado. Sin embargo, la interpretación del genotipo es compleja y está sujeta a cambios frecuentes, tanto por la incorporación de nuevos fármacos, como también por la actualización en los patrones de resistencia. Esta revisión tiene por objetivo, la comprensión de los aspectos fundamentales de la resistencia a los anti-retrovirales (ARVs), donde se analizan los principios generales, mecanismos y patrones de resistencia, tanto para las familias tradicionales de ARVs, como para las nuevas familias.

Prevalencia de resistencia primaria en pacientes con infección reciente por VIH-1 en Chile / Prevalence of primary antiretroviral resistance among HIV infected patients in Chile

Background: The main cause of virological failure during AIDS treatment is the resistance to antiretroviral medications (ARV). Aim: To search for mutations associated with ARV resistance in recently HIV-1 infected patients naïve to treatment, in Chile. Material and Methods: Patients over 18 years old with HIV-1 infection, naïve to antiretroviral drugs before the study were included. Patients with CD4 cell counts less than 200 cells/mm³, viral load below 2.000 copies/mL or any condition indicative of advanced AIDS were excluded. Criteria for diagnosis of recent infection (< 18 months) were a previous negative test for HIV antibodies or a history of an acute retroviral syndrome in the past 18 months. Resistance to drugs was analyzed using the TRUGENEtm HIV-1 assay from Bayer and the OpenGene DNA sequencing system. Results: Ninety nine percent of patients had at least one mutation, 27 percent had 4 or more mutations, but high level resistance to ARV was found only in 2.7 percent of cases. Point mutations for non nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) were detected in 4.1 percent of cases (K103N in 1 patient, V179D in 2 patients), for nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) in 8.1 percent of cases (T215S in 1 patient, V118I in 4 patients, M41L in 1 patient) and for protease inhibitors (PI) in 1.3 percent of cases. All mutations detected in the protease gene were secondary. Of these, the most common were L63P/T (38 patients), L10I/V (27 patients) and V77I (26 patients). Resistance to two or more antiretroviral classes was not detected. Conclusions: This study supports that, by now, primary resistance has a low prevalence in Chile. Therefore, a genotyping test before starting antiretroviral therapy is not necessary.

Infecciones virales y compromiso articular / Viral infections and articular involvement

El compromiso articular en las infecciones virales es frecuente. El potencial artritogénico de los virus es variable. Existen virus que con mayor frecuencia producen compromiso articular, como el parvovirus B19, los virus de la hepatitis B y C, el virus de la rubéola y los alfavirus. El mecanismo de daño en las artritis virales puede ser secundario a la invasión directa de la articulación por el virus mismo o bien, como consecuencia de mecanismos inmunológicos. Se manifiestan principalmente por artralgias y artritis transitorias, autolimitadas, de corta duración y con distribución similar a la artritis reumatoide. Afectan más al sexo femenino y se resuelven sin dejar secuela articular en la mayoría de los casos. Habitualmente sólo requieren manejo sintomático; por lo tanto, es fundamental distinguir las artritis virales de otras artropatías debido a las diferencias en el manejo y pronóstico. Vacunas con virus vivos atenuados, como la vacuna de la rubéola, también pueden producir cuadros articulares similares a la infección natural. Además de las artritis propiamente tales, existen otros cuadros clínicos asociados a infecciones virales que pueden producir compromiso articular y que deben tenerse presente para ser reconocidos.

Joint involvement in patients infected by a virus has been widely observed. Each virus differs in its arthritogenic potential. Certain viruses, such as parvovirus B19, hepatitis B, hepatitis C, rubella, and alphaviruses produce joint involvement with greater frequency. The pathogenesis of viral arthritis may be secondary to the direct invasion of the articulation by the virus itself or as a consequence of immune mechanisms. Clinical manifestation is typically transient, self-limiting arthritis/arthralgias, usually lasting no longer than a few weeks, and distribution is similar to that of rheumatoid arthritis. Females are more commonly affected. In most cases it is nondestructive, leaving no articular sequelae. Because of its good prognosis, usually requiring only symptomatic treatment, it is very important to differentiate viral arthritis from other arthropathies. Vaccines with live, attenuated viruses, such as the rubella vaccine, can also produce joint conditions similar to that of the natural infection. It is important for doctors to be aware that in addition to arthritis itself, there are other clinical conditions associated with viral infections that can produce joint involvement.

Inmunoterapia con veneno de himenópteros: presentación de diez casos clínicos / Immunotherapy against hymenoptera venom: Report of ten patients

Background: Immunotherapy can be used to treat allergic reactions to insect stings, specially bees and wasps. Aim: To report the experience with immunotherapy with aqueous extracts of hymenoptera venoms (bees and wasps). Material and methods: Ten patients aged 6 to 58 years were treated in an allergy center of a University Clinical Hospital. The medical indication for this treatment was, in all patients, anaphylactic reactions after hymenoptera stings. Immunotherapy was carried out using standardized vaccines (Aqueous extracts Venomvac LETI, Spain), applied in a traditional protocol, with subcutaneous injections. This protocol had two phases: a buildup phase (between weeks 1 and 13) and a monthly maintenance phase, from the 13th week. The monthly maintenance dose was 100 fig of hymenoptera specific venom extract. Results: Six patients had adverse reactions of different severity, during the treatment protocols and all had a good response to immediate therapeutic measures. After these events, they followed the protocol without problems. Two patients, treated with bee vaccines, suffered an accidental bee sting during the maintenance phase and they developed only local reactions. Conclusions: The lack of adverse reactions to bee stings in these two patients indicates the acquisition of clinical tolerance.

Gastrectomía total extendida en cáncer gástrico avanzado / Extended gastrectomy in gastric cancer

El carcinoma gástrico avanzado con frecuencia invade los órganos vecinos. La gastrectomía en el cáncer gástrico localmente avanzado con resección combinada de órganos adyacentes puede prolongar la sobrevida en la ausencia de diseminación peritoreal o de metástasis distante si se consigue una resección RO. El presente estudio tiene por objeto determinar la influencia de la resección extendida gástrica en la morbimortalidad, y en los resultados a largo plazo. En el período 1985 a 2000, se intervinieron 57 pacientes (37 hombres y 20 mujeres) con cáncer gástrico con infiltración extraserosa (t4) en el Hospital Clínico Regional de Concepción. La edad promedio fue 59,7 años (rango 29 a 80 años). El tumor se localizó en el tercio superior en 39 pacientes (68,4 por ciento), tercio medio en 12 (21.1 por ciento) y tercio distal en 6 pacientes (10,5 por ciento). Realizamos gastrectomía total extendida al bazo en 8 casos (14 por ciento), al páncreas en 16 (28,1 por ciento), al colon en 3 (5,3 por ciento), al lóbulo izquierdo de hígado en 11 (19,3 por ciento) y al esófago en 19 casos (33,3 por ciento). Complicaciones postoperatorias se presentaron en el 49,1 por ciento de estos pacientes y la morbilidad operatoria fue de 7 por ciento. La invasión microscópica de las estructuras adyacentes fue confirmada por el patólogo en 39 de los 57 pacientes (68,4 por ciento). La sobrevida a 1, 2 y 3 años fue de 69,4 por ciento; y 49,5 por ciento y 39,4 por ciento respectivamente. La sobrevida global a 5 años fue de 23,7 por ciento. Los pacientes que no tenían metástasis ganglionares alcanzaron una sobrevida de 25 por ciento a 5 años, en cambio en aquellos que sí tenían metástasis linfonodales la sobrevida fue de 16,1 por ciento a 5 años. La gastrectomía total con resección en bloque es el tratamiento óptimoen los pacientes con cáncer gástrico T4

Gastrectomía total paliativa / Total palliative gastrectomy

El cáncer gástrico ya sea por el compromiso ganglionar extenso (invasión sobre N2), por la extensión local (invasión pancreática, colonial, o hepática) o por las metástasis (hepáticas o peritoneales) frecuentemente permite sólo cirugía de carácter paliativo. Entre los años 1985 y 2000, 51 pacientes (35 hombres y 16 mujeres) con carcinoma gástrico en estadio IV fueron sometidos a una gastrectomía total. La edad media fue de 62,1 años, rango de 34 a 83 años. Se realizó gastrectomía total con omectomía mayor y menor sin intentar linfadenectomía superior a N1. El 37,3 por ciento de los pacientes presentarom complicaciones postoperatorias. El tiempo de hospitalización postoperatoria fue de 17,2 por ciento días en promedio, con un rango entre 9 y 36 días. Cuatro pacientes fallecieron en el postoperatorio (7,8 por ciento). Entre las complicaciones quirúrgicas destacan 4 fístulas de la anastomosis esofagoyeyunal (7,8 por ciento) y 4 abscesos subfrénicos (7,8 por ciento). La sobrevida a un año, 2 y 3 años fue de 52 por ciento, 20 por ciento y 0 por ciento, respectivamente. La sobrevida media fue de 4,7 meses ( rango: 3-34 meses). La resección tumoral es el mejor tratamiento en pacientes que clínicamente se encuentran en estadio IV. La gastrectomía total mejora la calidad de vida en estos pacientes

Recidiva tumoral en tubo gástrico en esofagectomías por carcinoma / Tumor recurrence in gastric tube in patients submitted to esophagectomy by carcinoma

Se estudian retrospectivamente los pacientes sometidos a esofagectomía transhiatal y gastroplastía tubular transmediastinal entre 1985 y 1999 en el Servicio de Cirugía del Hospital Regional de Concepción y que presentaron recidiva tumoral con compromiso del tubo gástrico. Se encontraron 5 pacientes, tres varones y dos mujeres, que corresponden al 4,3 por ciento de la serie (60 pacientes). Todos ellos tenían tumores avanzados al momento de la intervención, con compromiso profundo hasta la adventicia e invasión vascular y linfática, correspondiendo a etapas III ó IV. Los pacientes presentaron disfagia y hemorragía digestiva alta. La recidiva se diagnosticó por endoscopía digestiva alta y estudio radiológico, a los 16,8 meses de la operación. Tres pacientes requirieron yeyunostomía. La sobrevida media fue de 23,8 meses

Tumores y quistes apendiculares / Apendicular tumors and cysts

Los tumores apendiculares tienen una baja incidencia, siendo el tumor carcinoide el más frecuente. La mayoría de ellos son diagnosticados por el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria de pacientes intervenidos por apendicitis aguda. Se estudian retrospectivamente 44 pacientes intervenidos quirúrgicamente por tumores o quistes apendiculares. Veinticuatro de estas lesiones correspondían a tumores carcinoides (54,5 por ciento), mucoceles en 14 (31,8 por ciento), adenocarcinomas en 2 (4,5 por ciento), cistoadenomas mucinosos en 2 (4,5 por ciento), cistoadenocarcinomas en uno (2,3 por ciento) y pseudomixoma peritoneal en uno (2,3 por ciento). En todos los pacientes se realizó una apendicectomía, siendo necesaria una segunda intervención en tres (6,8 por ciento) (hemicolectomía derecha): adenocarcinoma (2 casos), y carcinoide apendicular (un caso). Cuarenta y tres de estos pacientes (97,7 por ciento) permanecen asintomáticos con un seguimiento entre 1 y 12 años. El paciente con cistoadenocarcinoma tuvo una sobrevida de 23 meses

Complicaciones de la anastomosis esofagogástrica cervical: estudio retrospectivo de 100 casos consecutivos / Complications of the cervical esophageal anastomosis: retrospective study of 100 cases

La fístula de la anastomosis esofagogástrica cervical que se realiza para la reconstrucción esofágica, es un problema serio y su etiopatogenia no está muy clara. Entre los años 1987-1999 hemos intervenido 100 pacientes (64 hombres, 36 mujeres) con carcinoma de esófago (95) o megaesófago (5). La esofagectomía transhiatal se usó en 65 pacientes y transtorácica en 8. Además, se realizaron 27 bypass subesternales para paliación de carcinomas esofágicos irresecables. En todos los pacientes se reemplazó el esófago con un tubo gástrico isoperistáltico y se efectuó una anastomosis esofagogástrica en la región cervical. Nueve pacientes se complicaron con fístula de la anastomosis (9 por ciento) y 17 (17 por ciento) presentaron estenosis que requirieron diiatación. Las fístulas de la anastomosis curaron espontáneamente entre el 7º y 43º día del postoperatorio. Se analizan varios parámetros clínicos, biológicos y de técnica quirúrgica para identificar los factores predisponentes. Se usó un dren en la herida cervical en 14 pacientes y fue el factor más importante y altamente significativo en la incidencia de fístula

Esofagectomía transhiatal en cáncer del tercio medio del esófago / Transhiatal esophagectomy in cancer of the middle third esophagus

Entre los años 1987 y 1999 efectuamos 46 esofagectomías transhiatales en pacientes con cáncer del tercio medio del esófago, 29 eran hombres y 17 mujeres. El promedio de edad fue de 64,4 años (rango, 51-80 años) Cuarenta y tres tumores correspondían a carcinomas epidermoides (93,5 por ciento), 2 a carcinomas adenoescamosos (4,3 por ciento) y 1 a un carcinosarcoma (2,2 por ciento). La esofagectomía y la esofagosgastrostomía cervical se realizó en un solo tiempo en todos los pacientes. El estómago se situó en el mediastino posterior en el 87 por ciento de los pacientes. No hubo muertes intraoperatorias ni tampoco reintervenciones; 32,6 por ciento presentaron complicaciones mientras que 31 pacientes (67,4 por ciento) evolucionaron sin complicaciones y reiniciaron su alimentación oral a partir del 9§ día del postoperatorio. La mortalidad operatoria fue de 6,5 por ciento. El promedio de días de hospitalización postoperatoria fue de 18,6. Tres de estos pacientes estaban en estadio I, 11 en estadio II, 18 en estadio III y 14 en estadio IV. La sobrevida fue de 9,5 por ciento a los 5 años. La esofagectomía es una técnica segura y bien tolerada, asociada con una baja morbilidad y creemos que es el procedimiento de elección para carcinomas del tercio medio del esófago

Factores pronósticos del carcinoma del cardias / Prognostic factors of cardia adenocarcinoma

El carcinoma localizado en la unión esofagogástrica es una entidad clínica distinta a las de los carcinomas localizados en otras regiones del estómago. Este estudio tiene por objeto analizar las características biológicas del carcinoma del cardias. En el período 1983-1998 hemos operado 93 pacientes con carcinomas localizados en el cardias, de los cuales 69 correspondían a hombres (74,2 por ciento) y 24 a mujeres (25,8 por ciento). El promedio de edad fue de 59,7 años, con un rango de 30 a 80 años. La mortalidad operatoria de esta serie fue de 7,5 por ciento. Sesenta y siete pacientes tenían metástasis ganglionares (72 por ciento); 35,7 por ciento de los enfermos tenían tumores bien o moderadamente diferenciados y 64,3 por ciento tenían tumores poco diferenciados o indiferenciados. Se realizó una gastrectomía total ampliada en 74 pacientes y una esofagogastrectomía total ampliada en 19 enfermos. El tumor estaba confinado al cardias en 48 casos (22,5 por ciento). Se comprobó que la presencia de tumor residual en el margen de sección esofágico (19,4 por ciento de los pacientes) se relaciona con un muy mal pronóstico. La sobrevida actuarial a los 5 años fue 14,7 por ciento. La sobrevida a 5 años de los pacientes es estadio I (2 pacientoes), II (20) IIIA (32) y IIIB (23) fue de 100 por ciento, 32,7 por ciento; 11 por ciento y 2,8 por ciento respectivamente, mientras que ningún paciente es estadio IV (6) alcanzó los 5 años de sobrevida

Tratamiento quirúrgico del cáncer del tercio proximal del estómago y cardias / Surgical treatment of stomach and cardias cancer

El tratamiento quirúrgico ideal para el adenocarcinoma del cardias es aún controvertido. En el período 1983-1998 se operan 120 pacientes con carcinomas localizados en el tercio proximal del estómago y cardias. Cáncer gástrico precoz se encontró sólo en el 5,8 por ciento de los casos. Noventa pacientes (75 por ciento) eran del sexo masculino y 30 (25 por ciento) del femenino. El promedio de edad fue de 59,7 años (rango de 30 a 80 años). La elección del tratamiento quirúrgico, gastrectomía total ampliada (GTA) (84,2 por ciento) o esofagogastrectomía total ampliada sin toracotomía (EGTA) (15,8 por ciento), se estableció por el grado de invasión proximal determinada por los estudios preoperatorios. En el 17,8 por ciento de los casos de GTA se encontró margen esofágico infiltrado por el tumor. En los casos de EGTA no existió compromiso del margen de sección oral. La mortalidad hospitalaria fue de 4 de 19 pacientes en el grupo tratado con esofagogastrectomía total ampliada (21,1 por ciento) y de 7 de 101 pacientes tratados con gastrectomía total ampliada (6,9 por ciento). La sobrevida actuarial global fue 65,4 por ciento en 1 año; 43,5 por ciento en 2 años; 31,7 por ciento a los 3 años y 20,1 por ciento a los 5 años